Караулов Александр Викторович
д.м.н., профессор, академик РАН
заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
25.01.2020
В мире появился новый коронавирус. Что это за вирус? Какая связь с предшествующими вспышками, связанными с коронавирусами?
В третий раз за последние три десятилетия новый вид коронавируса – возбудитель заболеваний у животных – стал заразен для людей. В конце 2002 года появился коронавирус SARS-CoV, возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) у людей. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS- CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Новый вид коронавируса, который недавно обнаружили в городе Ухань в Китае, получил название 2019-nCoV. Вирус был выделен у людей, которые работали на рынке, где торгуют морепродуктами и животными для употребления в пищу. Изначально предполагалось, что данная инфекция не может передаваться от человека к человеку, либо передается в малой степени. Однако сейчас уже понятно, что инфекция может передаваться от человека к человеку. Наиболее вероятно инфекция передается при непосредственном контакте с зараженным человеком (то есть контактным способом) и скорее с помощью «крупных капель», чем с помощью аэрозоля. Китайские ученые расшифровали геном 2019-nCoV и выяснилось, что он на 75-80% идентичен вирусу SARS-CoV, вызвавшему вспышку тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2001126 )
Какова динамика распространения коронавирусной инфекции в Китае и в мире?
Исходно эпицентр заболевания был в одном городе Китая — Ухань. В настоящее время новые случаи заболевания этим коронавирусом зарегистрированы в странах Азии, Северной Америки и Европы (Таиланд, Япония, Республика Корея, Вьетнам, Малайзия, Непал, Тайвань, Сингапур, Австралия, США, Канада, Франция, Германия). По данным на 31.01.2020 сообщения о выявлении вируса поступили из 23 стран мира. https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
Действительно ли эта инфекция так опасна?
На 30-е января по данным Eu CDC https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china среди 7824 заболевших с подтвержденной коронавирусной инфекцией на долю тяжелых случаев приходится более 1300. Это составляет примерно 20% (т.е. каждый пятый). Уровень смертности оценивается на данный момент в районе 2,5-3% (На 30-е января по официальным данным погибло 170 человек https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china ). Это несколько ниже по сравнению с такими заболеваниями как Эбола, SARS-CoV и MERS-CoV. Однако, стоит заметить, что среди случаев тяжелого течения заболевания доля летальных исходов очень высока. Кроме того, новый коронавирус высоковирулентен. Эпидемия пока еще не купирована – количество заболевших продолжает расти. На 24 января зарегистрировано было около 800 случаев заражения, 30 января – уже 7,7 тысяч человек, 31 января – 9,7 тыс. человек. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2001126 https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
Кто больше подвержен тяжелому течению заболевания?
Как и при большинстве респираторных инфекций риск тяжелого течения заболевания возрастает у больных с коморбидными состояниями (то есть с хроническими заболеваниями), пожилых пациентов, пациентов с ослабленным иммунитетом. У лиц с хроническими инфекциями на фоне коронавирусной инфекции возможно развитие бактериальной суперинфекции, что может значительно усугубить тяжесть течения заболевания. Пока нет данных о том, что дети могут переносить заболевание тяжелее, чем взрослые. (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2759815 ). Однако факторы риска тяжелого заболевания у детей определены. И они являются общими для всех вариантов коронавируса. Это возраст до 4 лет; дети с заболеваниями легких, с болезнью Кавасаки, с иммунодефицитными заболеваниями, с микс инфекцией, например, с одновременно протекающей респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией.
Как заподозрить коронавирусную инфекцию?
Особенность коронавирусной инфекции состоит в том, что некоторые люди могут не иметь симптомов, но при этом являются переносчиками. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток. Для большинства больных характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры тела, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), одышка, боль в мышцах и ощущение заложенности в грудной клетке. Практически в половине случаев эти симптомы сопровождаются повышенной утомляемостью. https://static-2.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/302/original/Временные_МР_2019-nCov_%2829.01.2020_-_9%291-3.pdf?1580370334 При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующая пневмония, полиорганная недостаточность, сепсис и септический шок. Гипоксемия (то есть понижение содержания кислорода в крови) развивается более чем у 30% пациентов. Таким образом, только по симптомам не всегда возможно определить, что человек заражен именно коронавирусом, поскольку он вызывает симптомы схожие с другими респираторными вирусами. Для точной диагностики причины заболевания необходимо проводить специальное исследование – ПЦР-тест, который позволяет выявить вирус. У бессимптомных больных методом ПЦР также может быть выявлен вирус.
Правда ли, что коронавирус очень сильно влияет на иммунитет человека?
Патогенез новой коронавирусной инфекции пока изучен недостаточно. Об иммунном ответе именно на новый китайский тип коронавируса мы знаем немногое. Однако, есть данные, накопленные для других коронавирусов, с которыми сталкивалось человечество. Одной из ведущих особенностей иммунного ответа на коронавирусы является то, что при короновирусной инфекции происходит чрезмерная активация иммунной системы, и она – в попытке “выбить” вирус с занимаемых “территорий” в легких или иных тканях наносит больший ущерб, чем сам патоген. Это справедливо для коронавирусов, с которыми человечество встречалось в прошлом (и подтверждается тем, что для лечения коронависрусной инфекции успешно применяются глюкокортикоиды – супрессоры иммунного ответа). Однако, по некоторым данным, иммунный ответ на уханьский вирус не является чрезмерным – и применение глюкокортикоидов не дает такого положительного эффекта, как это было в предшествующие годы. Кроме того, у коронавирусов существуют специальные механизмы, позволяющие им самим бороться с иммунной системой – так, у SARS-коронавируса, клиника инфицирования которым имеет некоторое сходство с уханьским, есть белки, подавляющие в организме человека продукцию противовирусных цитокинов – интерферонов и позволяющие ускользать от их влияния. Так ли это в случае уханьского штамма, пока не ясно. Кроме того, SARS-вирус устойчив к защитным белкам-дефензинам. Также известно, что коронавирус вызывает гибель T-лимфоцитов. Поздние стадии инфекции характеризуются истощением Т-клеточного звена иммунной системы, что сопровождается иммуноопосредованном поражением легких и задержкой элиминации вируса из организма. Согласно ограниченным данным, у двух третей пациентов 2019-nCoV наблюдается лимфопения (то есть уменьшение числа лимфоцитов – главных клеток иммунной системы — в крови). (Li G. et al. Coronavirus Infections and Immune Responses //Journal of Medical Virology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.25685 ). Возможно, что перенесенное в прошлом заболевание, вызванное одним видом коронавируса, может привести к защите от другого вида коронавируса, такие наблюдения существуют. Но с другой стороны и случаи повторного заражения также возможны.
Чем же обусловлена тяжесть течения коронавирусной инфекции?
Прежде всего — это цитокиновый шторм. Инфекция вызывает повышение концентрации провоспалительных цитокинов, то есть тех которые увеличивают воспаление в организме. Было показано, что у пациентов, которым потребовалась госпитализация в отделение реанимации, концентрация провоспалительных цитокинов GCSF, IP10, MCP1, MIP1A и TNFα была значительно выше, чем у пациентов, у которых инфекция протекала в более легкой форме. Основными органами мишенями инфекции являются нижние дыхательные пути, легкие и желудочно-кишечный тракт. Воспаление в этих органах приводит к пневмонии и в некоторых случаях на начальных стадиях — диарее. Иммунопатогенез до конца не изучен, хотя эффект от использования дезинтокационной и антиоксидантной терапии подтверждают наличие гиперреактивности иммунитета у тяжелых больных. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620301835
Как защититься от этой инфекции?
Для защиты от респираторных инфекций, к которым относится и коронавирус, необходимо следовать рекомендациям CDC (Центра по контролю и предотвращению заболеваний, США): ограничение контактов с больными людьми, имеющими признаки респираторной инфекции, частое мытье рук с использованием мыла или дезинфицирующих средств. Нужно стараться не касаться лица грязными руками, меньше посещать общественные места. (https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/warning/novel-coronavirus-china )
Кроме того, вчера были опубликованы рекомендации Министерства здравоохранения, в которых дополнительно рекомендуется использовать медицинские маски. Для медицинских работников приведены специальные рекомендации об использовании спецодежды, проведение дезинфекционных мероприятий, в том числе по обеззараживанию воздуха, и отходов.
Особое внимание уделяется мероприятиям, направленным на профилактику для лиц из групп риска. Эти люди должны проводить элиминационную терапию, представляющую собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, использовать лекарственные средства для местного применения с профилактическим эффектом, обладающих барьерными функциями. (https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/01/30/13236-vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-po-profilaktike-diagnostike-i-lecheniyu-novoy-koronavirusnoy-infektsii-2019-ncov )
Очень показательным является случай семейного распространения вируса, описанный в недавно опубликованной статье. Девочка 7 лет, которая по словам ее матери, носила хирургическую маску в течение большей части времени в течение периода эпидемии в Ухане, осталась неинфицированной, в то время как все остальные члены семьи были подвержены действию вируса. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620301549 )Но необходимо помнить, что маски нужно регулярно менять, нельзя ходить в одной маске в течение всего дня!
А какие лекарства лучше использовать для профилактики коронавирусной инфекции?
В настоящее время средства специфической профилактики коронавирусной инфекции находятся в стадии разработки. Сейчас пока речь идет только о неспецифической медикаментозной профилактике коронавирусной инфекции, которую рекомендуется проводить проводится в первые 48 часов после контакта с больным или источником инфекции и до 14 дней– предполагаемый срок инкубационного. Следует также заметить, что сейчас в северном полушарии сезон респираторных инфекций и гриппа. Любая респираторная инфекция, которая затрагивает бронхо-легочную систему, сопровождается повреждением клеток слизистой оболочки нижних дыхательных путей и дефицитом факторов мукозального иммунитета. Как известно, период восстановления слизистой оболочки составляет около одного месяца. Кроме того, вирусные инфекции также оказывают влияние и на системный иммунный ответ. В связи с этим в настоящее время нам следует уделить особое внимание профилактике любых респираторных инфекций, особенно тем, кто пренебрег рекомендациями сделать прививку от гриппа. Помимо мер неспецифической профилактики, направленных на предупреждение распространения инфекции, можно также подумать и о медикаментозных препаратах, разрешенных для профилактики респираторных инфекций. К таковым, например, относится препарат на основе азоксимера бромида, который показал свою эффективность в качестве средства профилактики острых респираторных инфекций как у детей, так и у взрослых. Это обусловлено способностью препарата стимулировать противомикробные свойства нейтрофилов, макрофагов, усиливать их способность поглощать возбудителей заболевания, а также повышать защитные свойства слюны и секрета слизистых верхних дыхательных путей. Препарат на основе азоксимера бромида обладает высоким профилем безопасности, что крайне важно, особенно на пороге угрозы эпидемии коронавирусной инфекции.
Что Вы скажете по поводу лечения коронавирусной инфекции?
В настоящее время отсутствуют рекомендации по этиотропной терапии с позиций доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции. Другими словами специфического противовирусного препарата, действующего именно на коронавирус, не существует.
Есть мнение, что в качестве этиотропной терапии можно применять рибавирин в комбинации с лопинавиром и ритонавиром. Однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать нежелательные явления. Хотелось бы обратить особое внимание, что эти препараты могут использоваться только для лечения, но не для профилактики.
Что касается патогенетической терапии, то конечно непосредственно в начальном (лихорадочном) периоде болезни, необходимо проводить дезинтоксикационную и антиоксидантную терапию. Это прямо указано в рекомендациях Минздрава. Опыт Китая также указывает на возможность излечения при назначении экстракорпоральной оксигенации, т.е. эффективного и быстрого насыщения крови кислородом.
Можно ли использовать иммуномодулирующую терапию при высоком риске инфицирования после контакта с заболевшими или при начальных проявлениях инфекции?
Очень важный вопрос. Об этом как раз упоминается в официальных рекомендациях Минздрава «Временные методические рекомендации: ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)» Цитирую дословно: «Иммунозамещающие и, возможно, иммуномодулирующие препараты могут быть эффективны при начальных проявлениях заболевания.» https://static-2.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/302/original/Временные_МР_2019-nCov_%2829.01.2020_-_9%291-3.pdf?1580370334 Cогласно этим рекомендациям возможно применение интерферонов первого типа — ИНФ-β, который может оказывать положительный эффект и смещать цитокиновый баланс в сторону противовоспалительных цитокинов. У детей рекомендовано применение интерферона α2b (включая капли, спрей, мазь, суппозитории, гель). Данные препараты применяются и у пациентов с лечебной целью при респираторных сезонных вирусных инфекциях и могут использоваться с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенным детям. Препарат на основе азоксимера бромида, который обладает комплексом свойств и способен стимулировать продукцию интерферонов, также представляет интерес с точки зрения патогенетической терапии, которая подробно описана во временных рекомендациях, представленных 29.01.2020 на сайте Минздрава.
Когда появятся лекарства для профилактики и лечения коронавирусной инфекции?
Хочется отметить достижения научного сообщества в скорости определения генной последовательности нового вируса. Так на идентификацию SARS-CoV и MERS-CoV потребовалось несколько месяцев тестирования. В противоположность этому полную информацию о коронавирусе 2019 года удалось получить менее чем за месяц (Gralinski L. E., Menachery V. D. Return of the Coronavirus: 2019-nCoV //Viruses. – 2020. – Т. 12. – №. 2. – С. 135. https://www.mdpi.com/1999-4915/12/2/135 ). Таким образом, работы по созданию препаратов, направленных как на профилактику коронавируса, так и его терапию уже начались, и очень надеемся, что результаты будут уже в скором времени.
И последний вопрос: Стоит ли отказаться сейчас от поездок за рубеж в ближайшем будущем?
Пожилым людям и путешественникам, имеющим проблемы со здоровьем надо иметь ввиду, что они могут подвергаться риску более тяжелого течения заболевания и вопрос своей поездки обсудить с лечащим врачом.
CDC также дает рекомендации тем, кто в течение последних 14 дней побывал в Китае и чувствует себя больным и имеет симптомы, сходные с коронавирусной инфекцией: лихорадку, кашель или затрудненное дыхание, должен немедленно обратиться к врачу и, более того, необходимо позвонить в медучреждение и предупредить о своем недавнем визите в Китай и принять все меры предупреждения заражения окружающих (прикрывать рот и нос салфеткой или рукавом при кашле или чихании). И конечно, ни о каких путешествиях не стоит думать во время болезни. (https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/warning/novel-coronavirus-china )
И последнее – вчера генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебреисус объявил вспышку коронавирусной инфекции чрезвычайной медицинской ситуацией международного значения, что еще раз подчеркивает глобальный характер данной вспышки и необходимость поиска новых молекул с противовирусным эффектом в отношении различных типов коронавирусов.
